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DÉBATS

Politique de santé

13 Juillet 2010 par Olivier Mariotte
États-Unis réforme de la Santé yes he did.

Un bouleversement des valeurs

La réforme a suscité un débat de fond sur les valeurs de l'Amérique et de la société américaine. Avancée sociale pour les uns, recul de la souveraineté des citoyens pour les autres, la révolution en marche n'est pas seulement une extension de la protection sociale. Le système de santé américain est fondé sur trois valeurs : le volontariat et la charité, la décentralisation (État, municipalité) et l'attachement aux institutions privées.

Étendre la couverture maladie

16 % de la population américaine est actuellement sans assurance maladie ce qui représente 47 millions de personnes sans assurance pendant une période minimale d'un an. On estime pouvoir, grâce à la réforme, réduire de 32 millions le nombre de ces personnes. Ne pas avoir une assurance ne signifie pas, contrairement à l'idée répandue en France, l'abandon médical total. Il existe aux USA d'une part des hôpitaux publics à but non lucratif, et d'autre part de nombreuses lois obligeant à fournir des soins aux personnes qui en ont besoin.

Maîtriser les coûts

Les primes d'assurance ne cessent d'augmenter (108 % d'augmentation en dix ans), là où les salaires n'ont crû que de 32 %. Se pose alors, comme en France, la question de la possibilité du financement du système de santé, ainsi que celle du financement des programmes Medicare (prise en charge des personnes âgées de plus de 65 ans) et Medicaid (soins aux personnes démunies). Le système de santé américain est en effet celui qui dépense le plus d'argent, non seulement au niveau privé mais également au niveau public. La maîtrise des dépenses de santé représente un réel défi.

Un système archaïque et gaspilleur

30 % de la population américaine estime qu'il faut entièrement revoir son fonctionnement (contre 15 % en Europe en moyenne). Le système de santé américain est souvent archaïque et non adapté aux défis du XXIe siècle. Enfin, il existe un gaspillage économique important (700 Md$ par an), sûrement réductible grâce à une meilleure gestion des hospitalisations et une amélioration significative des soins primaires.

Quelles leçons pour la France ?

Le système américain et sa réforme vont donner lieu à de multiples expérimentations. Or, l'une des leçons que la France peut tirer de cette réforme concerne justement les expérimentations. Notre pays a du mal à mener des expériences pertinentes pour tous les systèmes de santé. Elles s'appellent modernisation, dossier médical électronique, disease management (gestion de la maladie par le patient), articulation des soins ambulatoires avec les soins hospitaliers, centres pluridisciplinaires de santé, prévention et intégration de la prévention au système de soins. Un défi qui reste à mener au moment où nous nous sommes dotés d'une loi de réforme nommée Hôpital, Patients, Santé et Territoires !

Ce qui va changer

Dimanche 21 mars, la Chambre des représentants a adopté la réforme du système de santé américain avec 219 voix contre 212. La couverture maladie devient obligatoire, les compagnies d'assurances ne pourront plus refuser de prendre en charge les personnes à risque et leurs tarifs seront encadrés. Cette réforme historique va permettre de couvrir 95 % des Américains contre 80 % auparavant. C'est au total 32 millions d'Américains en plus qui bénéficieront d'une couverture. Une mesure dont le coût s'élève à 910 milliards de dollars étalés sur 10 ans et qui complète les dispositifs Medicare (l'aide aux personnes âgées de plus de 65 ans) et Medicaid (aide aux plus démunis).

Le calendrier législatif de la santé en France

Trois textes sont attendus
Le calendrier étant particulièrement chargé, il est matériellement peu probable que la révision de la loi de santé publique soit adoptée d'ici 2012. Les 300 textes d'application de la loi HPST seront publiés avant le 21 juillet 2010.

Hospitalisation d'office
La Loi de réforme de l'hospitalisation d'office concerne certains patients relevant d'établissements spécialisés (psychiatriques). L'objectif principal de cette réforme est de créer une obligation de soins en ville, obligation qui n'existe pas aujourd'hui, alors que les trois quarts des patients sont suivis dans un cadre ambulatoire. Ce texte devrait être présenté par Roselyne Bachelot en conseil des ministres dans les semaines qui viennent.

Médecine libérale
Une grande concertation a été annoncée (en précisant les objectifs et la méthode) par Nicolas Sarkozy. Elle viendrait renouer le dialogue avec la médecine libérale, mais devrait également apporter des réponses aux problèmes structurels tels que la difficulté d'exercer seul, la responsabilité juridique, les exigences des patients, les relations avec l'hôpital.

Révision des Lois de bioéthique
Le texte à venir contiendra des précisions concernant le diagnostic prénatal, la recherche sur les cellules souches embryonnaires mais n'apportera pas de modifications conceptuelles majeures.

Légendes :
Olivier Mariotte est médecin. Il dirige nile (www.nile-consulting.eu), une agence conseil en Affaires Publiques dédiée aux acteurs de santé.
Le président Barack Obama a remonté ses manches pour faire passer sa réforme de la santé. Ici à Portland dans le Maine le 1er avril 2010.

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