Maltraitance ordinaire quand hôpital rime avec sociétal

Longtemps laissée de côté, la question de la maltraitance passive dans les hôpitaux est désormais prise à bras le corps par les autorités sanitaires. La riposte s’avère difficile, tant les origines du problème, entre surcharge de travail et malaise social, sont complexes.

De « petites négligences quotidiennes », des « attitudes indifférentes, déplacées, agressives », des vexations en tout genre. Et au final, « un patient transparent, un patient objet ». Très médiatisée, l’étude publiée début 2010 par la Haute autorité de santé (HAS) a été la première à mettre des mots sur cette maltraitance « ordinaire ». Également qualifiée de « passive », elle n’était jusqu’alors qu’une préoccupation marginale du monde médical. Et pour cause, elle relève rarement de la justice ou de mesures disciplinaires, à la différence de la maltraitance active. Pire, les faits sont l’objet d’un « déni » et d’un « silence » qui « découlent autant des soignants que des patients », souligne Laure Compagnon, conseillère en politique de santé et co-auteur du rapport de la HAS. Pour les premiers, parce que ces actes et paroles sont si courants qu’on n’y pense même plus, ou que l’on n’ose pas faire de remontrances à ses collègues, encore moins les dénoncer ; pour les seconds, « par peur des représailles, ou parce que l’on pense que cela ne servira à rien », explique Laure Compagnon.

Des sanctions graduées

Au-delà des poursuites pénales dans les cas les plus graves, la maltraitance peut faire l’objet de sanctions au sein de l’hôpital. Elles se répartissent en quatre groupes de sévérité croissante. Le premier groupe comprend les sanctions morales (blâmes et avertissements), sans conséquence sur la situation juridique de l’agent. Le deuxième groupe comprend la radiation du tableau d’avancement, l’abaissement d’échelon, l’exclusion d’un maximum de 15 jours et le troisième groupe (rétrogradation, exclusion de trois mois à deux ans) est porteur de conséquences sur la carrière. Quatrième groupe enfin, celui des sorties définitives de la fonction publique, avec révocation ou mise à la retraite d’office. Si la maltraitance ordinaire, ou passive, relève plutôt du premier groupe, celle dite active peut aller jusqu’au quatrième. Quant à la suspension, il ne s’agit pas d’une mesure disciplinaire, mais seulement d’un éloignement temporaire décidé par le directeur, dans l’intérêt de l’agent et de son service.

Humiliations, menaces et « engueulades »
Recueil de témoignages de patients et de soignants, son rapport expose des situations souvent banales, mais dépassant parfois la simple négligence. On y retrouve l’infirmière qui entre sans frapper ni dire bonjour, le médecin expliquant à une dame atteinte d’un cancer qu’il n’est pas très grave de lui retirer un sein à son âge, le patient alité duquel on éloigne sciemment la sonnette pour qu’il ne dérange pas le personnel surchargé. Mais aussi des humiliations, des menaces et des « engueulades » infligées à un malade jugé désobéissant, à des parents trop pressants que l’on culpabilise devant leur enfant hospitalisé. S’y ajoutent les moments de nervosité, où l’on fait fi de la douleur du patient, où les actes médicaux sont pratiqués avec brutalité. Ou encore des atteintes à la dignité, notamment le non-respect de la nudité ou de l’hygiène corporelle, comme ces couches usagées dans lesquelles on laisse « mariner » le patient.

Hôpital, une explosion de la violence

Les actes de violence à l’hôpital sont en forte augmentation depuis plusieurs années. De 2 691 cas signalés en 2006, ils sont passés à 5 760 en 2011, selon le dernier bilan de l’Observatoire national des violences en milieu hospitalier (ONVS). Dans 87 % des cas, il s’agit d’une atteinte aux personnes, dont insultes (26 %), menaces (18 %), coups (55 %), crimes (1 %). Le personnel hospitalier en est victime dans 82 % des cas, tandis que 76 % des coupables sont des patients, 20 % des accompagnants ou des visiteurs. Les services les plus à risque sont les services de psychiatrie (25 %), suivis des urgences (17 %). Phénomène inquiétant, certains de ces actes témoignent d’une préméditation. Dernier cas médiatique en date, celui de ces urgentistes grenoblois violemment agressés fin avril dans leur service, dont un médecin quasiment lynché par une bande d’individus venus venger une patiente qui s’estimait mal prise en charge.

La dépendance est un facteur favorisant
« On a souvent l’impression que ces situations ne concernent que le domaine de la gérontologie », rappelle Laure Compagnon. À tort. La maltraitance s’observe partout, bien qu’elle soit plus à risque là où les patients sont dans un état de grande dépendance. Par exemple dans les services de réanimation, lieux de grande inquiétude pour le patient et ses proches, où l’observation continue des malades peut leur ôter toute intimité. Mais aussi aux urgences, bondées, où règne souvent un climat d’attente angoissée. Ou en psychiatrie, dont la violence ambiante en vient à excéder les soignants. Et même en pédiatrie, où la tension émotionnelle des parents peut être difficile à gérer. Encore plus douloureuses, les situations de fin de vie, comme dans les unités de soins palliatifs, où les proches peuvent se sentir mis à l’écart, se voyant parfois refuser une dernière présence auprès du mourant.

Certification V2010 les droits du patient renforcés

Visant à évaluer tous les quatre ans le fonctionnement global d’un établissement de santé, la procédure de certification débute par une auto-évaluation du centre sur la base d’un manuel de la HAS, suivie d’une visite d’experts mandatés par elle. La HAS rédige ensuite un rapport de certification, accessible à tous sur son site internet, où figurent ses recommandations et les points qui lui semblent à surveiller. Depuis le lancement de la certification en 1999, la HAS en est à sa troisième version, la V2010. Par rapport aux précédentes, celle-ci met l’accent sur les droits du patient. Parmi les critères d’évaluation, figurent la prévention de la maltraitance, le respect de l’intimité et de la dignité du patient, la confidentialité des informations relatives au patient, l’accueil et l’accompagnement de l’entourage, le système de gestion des plaintes et réclamations ou encore les droits des patients en fin de vie.

Des raisons personnelles et institutionnelles
Les raisons de cette maltraitance ordinaire sont aussi multiples que profondes. Parmi elles, il y a bien sûr « les difficultés personnelles des soignants, dont certains ne supportent plus la vieillesse et la maladie », explique Anne-Marie Doré, directrice des soins à la Fédération hospitalière de France (FHF). Mais aussi les tensions propres au milieu hospitalier, comme « les contraintes de temps, de moyens en termes de personnel, la hausse continue de la population venant consulter aux urgences », ajoute Laure Compagnon. Bien qu’elles soient invoquées par les médecins, les récentes réformes hospitalières, notamment la tarification à l’activité (T2A), n’y seraient pas pour grand-chose. « Les maltraitances existent depuis de nombreuses années, depuis bien plus longtemps que ces réformes », ajoute la conseillère en politique de santé. Autre facteur de maltraitance : le « mépris de l’initié pour le non-initié », voire le mépris social ou intellectuel. Un côté moins reluisant de la médecine, que l’on retrouve aussi dans ses progrès les plus récents. Les soins deviennent plus techniques, plus formalisés, ce qui « permet de gagner en qualité et en sécurité », mais peut aussi déboucher sur des normes médicales « abstraites », déplore Laure Compagnon. Le tout allant « à l’encontre d’une bonne prise en compte du patient », ramené du statut d’individu à celui de simple corps. « Il faut redonner du sens au métier. Peut-être sommes-nous trop dans le technique, et faut-il revenir à davantage d’humain », renchérit Loïc Ricour, qui dirige le Pôle Santé du Défenseur des droits. Selon lui, le problème va bien au-delà des hôpitaux, il englobe la société entière. « Nous vivons de plus en plus dans un climat de suspicion, qui engendre des rapports de force. Ce malaise général est aussi présent à l’hôpital, un lieu de souffrance qui cristallise les conflits, favorise les décharges d’agressivité. » Face à une telle « défiance réciproque », tout n’est donc pas à mettre sur le dos des soignants, loin de là. Témoin, la hausse des violences dont ils sont victimes sur leur lieu de travail de la part des patients et de leurs familles (voir encadré). Ce climat peut « entraîner des contraintes psychiques chez les professionnels de santé, et même un burn out. Peu à peu, des comportements déviants s’installent, avec un transfert d’agressivité sur le patient : on est dans la maltraitance ordinaire », retrace Loïc Ricour. Face à cette fatigue nerveuse, « il faut être vigilant sur la carrière des agents. Certains d’entre eux restent trop longtemps dans des services difficiles, comme la gérontologie et la pédiatrie », ajoute Anne-Marie Doré. Loin de nier le problème, les soignants en semblent conscients. Certains manifestent même du soulagement à voir la parole se libérer. « Lorsque la HAS a reçu le rapport sur la maltraitance, la question s’est posée de savoir si elle devait le publier. Il a été présenté à de nombreux professionnels de santé, et ils nous ont souvent dit : “Enfin, on en parle !” », précise Véronique Ghadi, experte de la maltraitance à la HAS, également co-auteur du rapport de 2010. « De nombreux établissements de santé se sont saisis de ces questions, en mettant en place des moyens de repérage, une sensibilisation des médecins », ajoute Laure Compagnon, souvent sollicitée pour animer des séminaires dans les hôpitaux. La FHF s’y est aussi attelée, en publiant un guide pratique dans lequel elle indique la conduite à tenir face à la maltraitance (plutôt celle de type active), mais aussi comment réagir face aux médias en cas de crise…

Les CRUQ-PC, bien plus qu’un service après-vente

Fondées suite à la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, obligatoires depuis 2005, les Commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ont succédé aux Commissions de conciliation, au bilan plutôt mitigé. Chaque établissement de santé, public ou privé, doit en posséder une, mais pas les établissements et services médico-sociaux, sauf ceux dépendant d’un établissement de santé. Parmi les membres, le représentant légal du centre, généralement son directeur, deux représentants des usagers, proposés par les associations et désignés par l’Agence régionale de santé (ARS), un médiateur médical (médecin en exercice ou retraité depuis moins de cinq ans) pour les plaintes ou demandes en lien avec les soins, un médiateur non médical pour les autres demandes. C’est au représentant légal de l’établissement que doit être adressée toute plainte ou réclamation, lui seul pouvant décider de saisir l’un ou l’autre des médiateurs. Dans les huit jours suivant l’entretien avec le patient, le médiateur doit adresser son compte rendu aux autres membres de la CRUQ-PC. Celle-ci décide alors des suites à donner : informer le patient des voies de conciliation ou de recours dont il dispose ou classer le dossier, mais uniquement sur un avis motivé.

Des hôpitaux évalués
Du côté de l’État, la HAS accorde une place accrue à la maltraitance dans son dernier protocole d’évaluation des établissements de santé, la certification « V2010 » (voir encadré). Dernier bilan de cette évaluation, sur les 900 centres certifiés V2010 à ce jour, la HAS a dû prendre 172 « décisions » concernant la maltraitance, dont 148 de l’ordre de la « recommandation », 24 de l’ordre de la « réserve », aucune de niveau majeur. Si ces remarques devraient permettre aux établissements de s’améliorer, difficile de croire que tout va bien dans ceux où rien n’a été détecté. « L’outil V2010 est insuffisant » pour mesurer la maltraitance ordinaire, reconnaît François Bérard, chef du service certification à la HAS. « La maltraitance renvoie à du ressenti, elle est plus difficile à rendre de manière objective dans une démarche de certification », renchérit Véronique Ghadi. D’où le projet de guide opérationnel que l’organisme prépare pour la rentrée. Ce document proposera aux hôpitaux plusieurs pistes d’action concrète, concernant notamment l’auto-évaluation, la prévention et le management. Dans les hôpitaux, les plaintes et réclamations des patients, dont celles liées aux maltraitances, se traitent au sein de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ-PC) (voir encadré). Chacune dispose de deux médiateurs, l’un médical, l’autre non médical. Leur tâche consiste à écouter le patient, à interroger les équipes mises en cause, éventuellement à organiser une rencontre entre les deux parties. Au-delà des blâmes et avertissements que peuvent in fine recevoir les soignants incriminés, l’objectif ultime est de comprendre ce qui n’a pas fonctionné et d’y remédier. « D’un établissement à l’autre, le travail de ces commissions est très variable. Certaines font un très bon travail d’analyse des plaintes, dans d’autres c’est un peu factice », constate Laure Compagnon. Pour la HAS, la CRUQ-PC doit être bien plus qu’un simple bureau des réclamations : « Il faut évaluer comment elle répond à une lettre de plainte, jusqu’où elle pousse l’analyse du cas, comment elle s’en sert pour mener des actions », juge Véronique Ghadi. Autre recours possible, les Agences régionales de santé (ARS) et le Défenseur des droits (voir encadré). Ce dernier prend l’affaire en charge lorsque le patient estime n’avoir pas eu une réponse satisfaisante de l’hôpital, voire quand il n’a pas obtenu de réponse. « On demande aux personnes qu’elles aient fait un minimum de démarche avant de leur ouvrir un dossier, explique Loïc Ricour. Notre travail consiste à convaincre l’établissement et le patient qu’une médiation a du sens, (…) d’aller au maximum du dialogue avant qu’il ne dégénère en conflit judiciaire. » Les actions en justice, qui « se comptent sur les doigts d’une main », font généralement suite aux cas les plus graves, accidents médicaux majeurs ou terribles humiliations. Le Défenseur des droits a alors tout pouvoir pour mener une enquête, auditionner les personnes concernées, puis présenter à la justice les informations obtenues.

Le Défenseur des droits, professionnel de la médiation

Cette institution, qui depuis 2011 remplace l’ancien Médiateur de la République et la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (Halde), est chargée de défendre les droits des citoyens face aux administrations, notamment dans le domaine sanitaire. Parmi les 1 317 dossiers ouverts en 2011 au Pôle Santé, le premier motif est la sécurité des soins (50 %). Les autres s’apparentent plus à de la maltraitance, en institution ou non : 22 % ont trait à la sécurité des personnes vulnérables (enfants, personnes âgées, handicapés, détenus), 14 % au non-respect du droit des patients, 9 % à la déontologie des professionnels.

 

Une méconnaissance importante à l’hôpital du handicap
Les personnes âgées ou handicapées étant plus souvent victimes de maltraitance, c’est pour elles que l’implication associative s’avère la plus marquée. L’Association des paralysés de France (APF) vient d’ailleurs d’éditer Quand l’hôpital est insupportable à vivre… Parlons-en ! Contre toute attente, « il y a une méconnaissance importante du monde hospitalier sur le handicap et son vécu », constate Bruno Gaurier, de l’Espace de réflexion éthique de l’APF et coordinateur de ce travail. C’est pourtant dans les établissements sociaux et médico-sociaux (maisons de retraite, maisons d’accueil spécialisées) que la maltraitance a d’abord été reconnue, bien avant les établissements de santé. Elle y atteint encore des sommets d’ingéniosité, comme le montre ce petit jeu inventé par des soignants d’une maison de retraite : il consistait à crier à l’oreille de personnes âgées, puis à se cacher avant qu’elles se soient retournées, pour leur faire croire que leur cerveau leur jouait des tours. C’est pour répondre à ce genre de maltraitance que l’association Habeo s’est vue confier par l’État la ligne d’écoute 3977. Ouverte depuis 2008 à toute personne souhaitant témoigner d’un cas de maltraitance envers une personne âgée ou handicapée, elle permet d’abord de « répondre à la souffrance », explique Caroline Lemoine, responsable des projets au sein d’Habeo. Dans les cas les plus critiques, Habeo peut contacter une association locale du réseau ALMA (Allô Maltraitance des personnes âgées et/ou des personnes handicapées), voire saisir l’ARS ou le conseil général. Selon Caroline Lemoine, seuls 20 % des appels impliqueraient des établissements, les 80 % restants ayant trait à une maltraitance à domicile, d’ordre familial. Peut-être l’effet d’une trop faible promotion du 3977, dont l’affichage n’est toujours pas obligatoire dans les établissements concernés. Si elle y est décrite de plus longue date, la maltraitance ordinaire reste aussi insidieuse dans le secteur médico-social qu’à l’hôpital. « Lorsqu’un handicapé moteur présente des problèmes d’élocution, personne n’aura la patience de l’entendre : cela, c’est déjà une maltraitance », juge Bruno Gaurier. Pour Caroline Lemoine, « cela conduit à prendre toutes les décisions à la place du patient, dont la perte d’autonomie s’accélère. Il faut laisser le maximum de choix tant que c’est possible ». Et ne plus présenter la « bientraitance active » comme une contrainte, mais comme un auxiliaire de soins.

Pour en savoir plus

> La maltraitance « ordinaire » dans les établissements de santé, étude sur la base de
témoignages par Laure Compagnon et Véronique Ghadi, accessible sur le site de la HAS
(www.has-sante.fr).
> Quand l’hôpital est insupportable à vivre… Parlons-en ! par Bruno Gaurier, disponible sur
demande auprès de l’Association des paralysés de France, 2012.
> Association Habeo (www.habeo.org), réseau ALMA (www.alma-france.org), consacrés à la
maltraitance des personnes âgées et des handicapés.
> Ligne d’écoute 3977, ouverte du lundi au vendredi de 9 heures à 19 heures, prix d’un appel
local.
> Pôle Santé, le Défenseur des Droitswww.securitesoins.fr – Numéro azur : 0810 455 455
du lundi au vendredi de 9 heures à 20 heures, prix d’un appel local.

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