Douleur, des professionnels à votre écoute

Aiguë, chronique, ponctuelle, fréquente, vive ou diffuse, mettre des mots sur sa douleur n’est pas toujours facile. Savoir à qui en parler non plus. Le point sur vos interlocuteurs privilégiés.

C’est tous les jours, voire plus en hiver, qu’une personne souffrant d’une douleur aiguë se présente à la pharmacie Viadys de La Ferrière-aux-Étangs, bourg de 1 600 habitants en Basse-Normandie. Grosse angine, mal de tête, douleur articulaire à la saison du jardinage, douleur dentaire. « Notre mission est de soulager le patient le plus rapidement possible, en attendant qu’il consulte un médecin si cela est nécessaire », indique le docteur Patrick Roussel, co-gérant de l’officine. Mais avant de délivrer un antalgique (voir encadré), le pharmacien prend le temps de l’écoute et du conseil. Et se livre à un petit interrogatoire. « D’emblée, nous demandons qui est la personne souffrante, quels sont ses symptômes y compris les symptômes associés – pour un mal de tête, des douleurs frontales ou des vertiges par exemple –, depuis quand ils durent et quelle est l’intensité de la douleur. » Autre question d’importance : la personne a-t-elle déjà pris des médicaments avant de venir ? « La réponse est souvent non car les antalgiques en vente libre ne sont pas toujours – à tort ! – considérés comme des médicaments. Or, un patient qui aurait pris plusieurs comprimés de paracétamol depuis 5 heures du matin pour soulager son abcès dentaire, serait déjà en situation de surdosage. » Un surdosage très toxique pour le foie. Par ailleurs, le dossier pharmaceutique (DP) informatisé, dont disposent désormais plus de 20 millions de Français, est un outil précieux pour le pharmacien. « Consultable à partir de la carte vitale, le DP nous permet de vérifier ce qui a été dispensé dernièrement au patient ainsi que ses éventuelles allergies », précise le docteur Roussel.

3 niveaux d’antalgiques

Médicaments les plus utilisés pour soulager la douleur, les antalgiques ont été classés en trois paliers par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
> Palier 1 : antalgiques non morphiniques (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens notamment), utilisés pour les douleurs d’intensité faible à modérée. Le paracétamol, l’ibuprofène et l’aspirine peuvent être achetés sans ordonnance.
> Palier 2 : opioïdes faibles (codéine, tramadol), prescrits par un médecin pour les douleurs d’intensité modérée à sévère ou lorsque les antalgiques de niveau 1 n’ont pas soulagé la douleur.
> Palier 3 : opioïdes forts utilisés pour les douleurs intenses (postopératoires ou cancéreuses notamment). Produit de référence, la morphine n’est délivrée que sur ordonnance et pour 28 jours maximum.

Les médecins généralistes de plus en plus sensibilisés
Douleur aiguë liée à une maladie ou un traumatisme ou douleur chronique persistant plusieurs mois font aussi partie du quotidien des médecins de famille. Une étude menée par la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) il y a dix ans concluait que 43 % des consultations chez le généraliste étaient motivées (exclusivement ou parmi d’autres symptômes) par la douleur, tous âges confondus. Outre les douleurs ORL, rhumatologiques ou digestives, les médecins généralistes voient aujourd’hui « davantage de douleurs cancéreuses car ils sont désormais plus impliqués dans la prise en charge du cancer, ainsi que des douleurs postopératoires depuis le développement de la chirurgie ambulatoire », note le docteur Nicole Memran, médecin spécialiste de l’évaluation et du traitement de la douleur, installée en libéral dans les Alpes-Maritimes. Le rapport des médecins à la douleur de leur patient, laquelle était autrefois le seul moyen pour guider le diagnostic et ne constituait pas forcément une priorité, a également évolué. La loi sur les droits des patients du 4 mars 2002 et plusieurs textes législatifs imposent au corps médical d’évaluer et de traiter spécifiquement la douleur. Depuis une quinzaine d’années, les études médicales ont intégré des enseignements sur la douleur et sur l’éthique, de sorte que « les jeunes générations de médecins sont prêtes à affronter la douleur du patient », estime le docteur Memran. Reste que l’évaluation de la douleur d’un patient au cours d’une consultation n’est pas toujours chose facile. Le plus souvent, le généraliste demande simplement au patient de décrire l’intensité de sa douleur, voire de la noter de 0 à 10, et adapte la prescription en conséquence. Mais il est également important de distinguer les types de douleur. Chez un patient souffrant de douleur neuropathique (consécutive à une lésion nerveuse, ancienne ou récente), par exemple, les neuroleptiques ou les antidépresseurs seront plus efficaces que les antalgiques classiques. « Il existe un questionnaire simple pour identifier les neuropathies, précise le docteur Didier Bouhassira, neurologue au Centre d’évaluation et de traitement de la douleur de l’hôpital Ambroise-Paré. Il consiste à demander au patient s’il ressent une brûlure, une décharge électrique, des fourmillements ou encore des picotements. » Outre des raisons biologiques, la douleur peut aussi avoir des causes psychologiques et sociales ou masquer une dépression. « Dans certains cas, le médecin traitant doit savoir travailler en coopération avec d’autres professionnels de santé », souligne le docteur Memran.

Retrait du Di-Antalvic® des patients bien accompagnés

Suite à des cas graves de surdosage, l’Agence européenne du médicament avait décidé le retrait progressif, d’ici fin 2011, des spécialités contenant du dextropropoxyphène (Di-Antalvic® et Propofan®). Ces antalgiques de palier 2 étaient les plus prescrits en France, souvent à des personnes âgées souffrant de douleurs rhumatismales chroniques, comme l’arthrose. « Il y a eu un vent de panique au départ chez ces patients, mais nous avons pris les devants en leur expliquant courant 2011 qu’il existait d’autres traitements et en les invitant à en parler avec leur médecin traitant », explique le docteur Patrick Roussel, pharmacien à La Ferrière-aux-Étangs (Orne). Finalement, la substitution de ces produits par d’autres antalgiques s’est faite « sans heurts ». Selon les cas, ils ont été remplacés par du paracétamol 1 g à 4 prises par jour ou 500 mg toutes les 4 heures, par du paracétamol-codéine, du paracétamol-tramadol ou encore des morphiniques à faible dose. « Ce changement a constitué une bonne opportunité pour les médecins de faire un bilan de la douleur chronique de leurs patients », note le pharmacien.

Recours aux spécialistes : encore des progrès à faire
Les consultations, unités ou centres de traitement de la douleur – il en existe environ 250 en France – prennent ainsi en charge les douleurs chroniques rebelles, dans un cadre hospitalier. « D’importants progrès ont été réalisés ces dernières années grâce à la médiatisation de la douleur », estime le docteur Bouhassira. Les patients sont mieux informés et davantage écoutés par les médecins de ville, lesquels les adressent plus souvent dans les centres spécialisés. Néanmoins, un certain nombre de patients n’accèdent pas encore aux soins adéquats ou avec retard. « Une enquête publiée en 2005 montre que 32 % de la population de plus de 18 ans souffre de douleur chronique depuis plus de trois mois, ce chiffre augmentant avec l’âge. Il s’agit donc d’un problème de santé publique massif. Or, près de la moitié de nos patients arrivant en consultation spécialisée souffrent depuis plus de deux ans. La prise en charge, trop tardive, est alors plus difficile », souligne le spécialiste.

Paracétamol gare au surdosage

Antalgique de palier 1 (traitement symptomatique de la fièvre et des douleurs d’intensité faible à modérée), le paracétamol est délivré en pharmacie sans ordonnance et sous différentes formes (comprimés, gélules, sirops, suppositoires). Il est aussi associé à d’autres substances actives dans plusieurs dizaines de médicaments, contre les états grippaux notamment. Utilisé à la posologie recommandée, il présente peu de contre-indications et d’effets indésirables. Mais attention, en cas de surdosage, le paracétamol est très toxique pour le foie. En absorber une grande quantité d’un coup peut provoquer une hépatite fulminante, la plupart du temps mortelle. Dépasser les doses autorisées de façon régulière est également dangereux. En France, c’est la première cause de greffe du foie pour hépatite aiguë grave. Chez l’adulte, la dose maximale de paracétamol autorisée est de 4 grammes par jour, en espaçant les prises de 4 heures minimum et sans dépasser le gramme à chaque prise. Chez l’enfant de moins de 38 kg, la dose maximale est de 80 mg par kg et par jour.

Pour en savoir plus

> L’institut UPSA de la douleur propose, dans son espace patients, une mine d’informations pour comprendre les types de douleur et faire le point sur les traitements.
www.institut-upsa-douleur.org
> Le Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD) présente la liste des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle : consultations, unités ou centres de traitement.
www.cnrd.fr

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